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2019年临床执业助理医师消化系统复习题:第三单元胆道疾病

2019-03-08 来源:成教网 分类: 资料丨教材
67 作者:驰宇教育

[导读] 第三单元 胆道疾病 一、A1 1、胆固醇结石形成的主要原因 A、慢性胆道感染 B、胆汁中胆固醇浓度增加 C、胆道内蛔虫残体存留 D、胆汁中胆盐和磷脂相对减少 E、胆道梗阻 2、关于胆道

  第三单元 胆道疾病

  一、A1

  1、胆固醇结石形成的主要原因

  A、慢性胆道感染

  B、胆汁中胆固醇浓度增加

  C、胆道内蛔虫残体存留

  D、胆汁中胆盐和磷脂相对减少

  E、胆道梗阻

  2、关于胆道X 线检查,不正确的是

  A、平片胆色素结石一般不显影

  B、平片胆固醇结石显影

  C、肝功能不佳造影时不显影

  D、胃肠功能紊乱,可影响口服法造影

  E、胆囊功能不正常,造影时可不显影

  3、静脉胆囊造影的适应证

  A、疑有慢性胆囊炎者

  B、疑有胆囊结石症者

  C、胆管疾病可疑者

  D、急性胆囊炎者

  E、急性胰腺炎者

  4、急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是

  A、胆总管结石

  B、胆总管末端狭窄

  C、胆道出血继发感染

  D、胆总管癌

  E、先天性胆总管扩张症

  5、急性梗阻性化脓性胆管炎,最关键的治疗是

  A、输液、输血维持有效血容量

  B、纠正代谢性酸中毒

  C、静脉输入大量抗生素

  D、胆道减压引流解除梗阻

  E、急诊行胆囊切除术

  6、胆道蛔虫症治疗不恰当的是

  A、胆囊切除术

  B、针刺足三里

  C、解痉利胆驱虫

  D、胆总管探查取虫引流

  E、手术后驱虫治疗

  7、对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者,应选择哪种检查法较合适

  A、口服胆囊造影

  B、静脉胆道造影

  C、ERCP

  D、PTC

  E、气钡对比十二指肠造影

  8、梗阻性黄疸时,BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张。为明确诊断应选择哪项检查

  A、放射性核素胰腺扫描

  B、PTC

  C、低张十二指肠造影

  D、ERCP

  E、CT

  9、胆管结石和胆管炎急性发作的典型症状是

  A、腹痛、呕吐、寒热

  B、腹痛、呕吐、黄疸

  C、腹痛、黄疸、腹泻

  D、腹痛、腹胀、昏迷

  E、腹痛、黄疸、寒热

  10、引起右上腹胆绞痛及黄疸的最常见的原因是

  A、胆道蛔虫症

  B、急性胆囊炎

  C、胆总管结石

  D、先天性胆总管扩张

  E、复发性慢性胰腺炎

  11、Charcot三联征最常出现在

  A、胰头或乏特壶腹癌病人

  B、胆囊结石病人

  C、肝内胆管结石病人

  D、胆总管结石病人

  E、肝门部胆管癌病人

  12、肝外胆管癌发生率最高的部位是

  A、左肝管

  B、下段胆管

  C、中段胆管

  D、上段胆管

  E、胆囊管

  13、Courvoisier征阳性的疾病最可能是

  A、胆管上段癌

  B、胆管下段癌

  C、肝内胆管细胞癌

  D、胆囊管癌

  E、胆囊体癌

  14、急性胆囊炎致病菌主要来源于

  A、肠道逆行入侵胆囊

  B、淋巴管道

  C、邻近脏器

  D、经门静脉

  E、经胃十二指肠动脉

  15、急性胆囊炎最严重的并发症是

  A、细菌性肝脓肿

  B、胆囊积脓

  C、胆囊坏疽穿孔致胆汁性腹膜炎

  D、急性胰腺炎

  E、胆囊十二指肠内瘘

  16、Murphy征阳性则提示

  A、细菌性肝脓肿

  B、急性胆管炎

  C、肝总管结石

  D、左肝管结石

  E、急性胆囊炎

  17、腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊切除不包括

  A、住院时间短

  B、术后疼痛轻

  C、可早期恢复正常活动

  D、腹壁创伤的并发症少

  E、胆管损伤的风险性小

  18、B型超声(BUS)对哪种结石诊断准确率高

  A、胆囊结石

  B、胆总管结石

  C、肾结石

  D、肝内胆管结石

  E、胰腺结石

  19、关于胆囊结石描述,错误的是

  A、胆囊结石均有症状

  B、进食油腻食物后症状加重

  C、大的单发结石不易发生嵌顿

  D、结石嵌顿于胆囊壶腹后,导致急性胆囊炎

  E、胆绞痛向右肩部放射

  20、诊断胆囊结石的简单而可靠的方法是

  A、BUS

  B、ERCP

  C、PTC

  D、口服法胆囊造影

  E、十二指肠引流术

  21、胆总管的血液供应主要来自

  A、肝固有动脉

  B、胆囊动脉

  C、胃十二指肠动脉

  D、肝右动脉

  E、肝左动脉

  22、胆囊动脉多源于

  A、肝左动脉

  B、肝固有动脉

  C、胃十二指肠动脉

  D、肝右动脉

  E、胃右动脉

  23、肝外胆道的解剖特点中,下列哪项是错误的

  A、胆囊管常有变异

  B、胆囊动脉常有变异

  C、胆总管末端多与主胰管汇合

  D、Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成

  E、胆囊分为颈体底三部

  二、A2

  1、张某,男性,49岁。饮酒后突然出现右上腹部剧烈疼痛,无寒战、发热,Murphy征阳性,首先应考虑为

  A、急性胰腺炎

  B、急性胆管炎

  C、急性胆囊炎

  D、急性上消化道穿孔

  E、急性胃肠炎

  2、周某,男性,42岁。2天前突然出现右上腹部疼痛,经检查诊断为胆囊结石并急性胆囊炎,给予禁食、抗生素等治疗无缓解,最佳的处理方法应是

  A、加大抗生素的用量

  B、调整抗生素

  C、胃肠减压

  D、行术前准备,常规胆囊切除

  E、行术前准备,腹腔镜胆囊切除

  3、女性,49岁,于2年前曾行胆总管探查取石,T形管引流术,术后至今先后发作性右上腹绞痛,黄疸4次,每次均经消炎疗法而愈。此次又发作性疼痛,黄疸,肝大肋下2cm,血清胆红素为20mmol/L,BUS显示直径为1.0cm,为进一步诊断应采用何种方法

  A、PTC

  B、ERCP

  C、低张性十二指肠造影

  D、MRI

  E、静脉法胆道造影

  4、男性,15岁。突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时,疼痛时大汗淋漓,辗转不安,痛止时又平息如常,体检:剑突偏右方有深在压痛,无腹肌紧张及反跳痛,为明确诊断应采取简单安全的方法是

  A、BUS

  B、右E腹X线平片

  C、测定血清淀粉酶

  D、十二指肠引流液检查

  E、ERCP

  5、女性43岁,突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天,寒战高热,恶心呕吐。体检:全身黄染,体温39℃,脉搏120次/分,血压80/60mmHg,谵妄,神志不清,剑突偏左腹肌紧张,肝肋下2cm,WBC15×109/L,中性80%,血清总胆红素50μmol/L,本例治疗最重要的是

  A、抗休克,抗感染治疗

  B、胆囊切除,腹腔引流术

  C、胆囊造口术

  D、胆总管减压引流

  E、溃疡病穿孔缝合

  6、男性,10岁,突发剑突下阵发性剧烈绞痛3小时,发作时辗转不安,呻吟痛苦,伴恶心呕吐,发作过后如常人。检查无发热无黄疸,腹平软无明显压痛,白细胞计数正常,应诊断为何病

  A、急性胃炎

  B、急性胆囊炎

  C、肠套叠

  D、胆道蛔虫症

  E、胃溃疡穿孔

  7、男性,43岁。突然右上腹绞痛,并出现寒战高热,于16小时后出现明显黄疸。检查:意识尚清楚,巩膜及周身黄染,BP130/70mmHg,体温38.5℃,右上腹轻度压痛,此病最可能为

  A、Courvoisier征

  B、Murphy征

  C、Charcot征

  D、Grey-Turner征

  E、Reynolds征

  8、女,48岁。2天前餐后突然出现右上腹阵发性绞痛,恶心,尿色呈浓茶样,以往有类似发作。查体:急性病容,巩膜黄染,腹部无肌紧张,右上腹深压痛,最可能的诊断是

  A、胆总管结石

  B、胆道蛔虫病

  C、胆总管囊肿

  D、急性胰腺炎

  E、急性胆囊炎

  9、女性,45岁,突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧1天,发病后12小时寒战、高热,巩膜黄染,剑突偏右侧深压痛,右上腹轻度肌紧张,体温38℃,WBC14×109/L,血清总胆红素30μmol/L,尿胆原(-),尿胆素(++),应诊断为

  A、溃疡病穿孔

  B、急性胰腺炎

  C、急性胆囊炎

  D、胆总管结石

  E、高位阑尾炎

  10、女性,43岁,因右上腹阵发性绞痛,伴恶心呕吐4小时来院。检查:体温37℃,右上腹深在轻度压痛,无腹肌紧张,Murphy征阴性,为确诊进一步检查应首选

  A、白细胞计数和分类

  B、腹部X线平片

  C、BUS

  D、测血清淀粉酶

  E、PTC

  11、男,65岁。皮肤巩膜黄染进行性加重1个月来诊,自述尿色深黄,粪便呈灰白色,查体:胆囊无肿大,Murphy征阴性,腹部未触及肿块,诊断首先考虑为

  A、胰头癌

  B、胆总管下端癌

  C、乏特壶腹癌

  D、肝门部胆管癌

  E、十二指肠腺癌

  12、男,57岁。皮肤黄染、尿色变深伴皮肤瘙痒3周。查体:皮肤巩膜黄染,右上腹可触及无痛性圆形肿块,随呼吸上下活动。该肿块可能为

  A、胆总管囊肿

  B、肝脏囊肿

  C、肿大胆囊

  D、胰头癌

  E、胆管癌

  13、男,65岁。皮肤黄染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛,食欲差、乏力,10天前感皮肤瘙痒,大便呈陶土样。查体:消瘦,巩膜黄染,腹部稍胀,无明显压痛,未触及包块,胆囊无肿大。血AFP5μg/L。最可能的诊断是

  A、胰头癌

  B、胆囊癌

  C、肝癌

  D、胆总管下段癌

  E、肝门部胆管癌

  14、男性,60岁,进行性加重的黄疸已1月,伴有上腹部胀痛,恶心呕吐,体重减轻。检查:周身黄染,肝大肋下4cm,可扪及扩大的胆囊,无触痛。Courvoisier征阳性,BUS显示肝外胆管扩张,胰头部无肿块,此病人可诊断为

  A、胆囊癌

  B、胰头癌

  C、幽门管癌

  D、胆管癌

  E、肝细胞癌

  15、男性,52岁。右上腹痛已半年,近半个月出现黄疸,体重下降,食欲减退,既往患胆囊结石已5年。检查:巩膜及全身皮肤黄染,右上腹扪及6cm×6cm的肿块,无移动性,BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变,并可见强光团及声影。此病人可能的诊断是

  A、胆囊息肉

  B、高位胆管癌

  C、胆囊癌并胆囊结石

  D、充满型胆囊结石

  E、幽门管癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移

  16、女,31岁。腹痛、寒战、高热、黄疸反复发作3年。1天来上腹部持续性疼痛,伴阵发性绞痛,恶心,无呕吐。查体T38.6℃,巩膜黄染,右上腹压痛(+),无反跳痛,胆囊大,Murphy征(+)。最佳处理措施是

  A、胆总管奥狄括约肌切开术

  B、胆囊造瘘术

  C、单纯胆囊切除术

  D、胆囊切除+胆总管探查T管引流术

  E、胆囊切除+胆总管十二指肠吻合术

  17、女性,42岁,3年来经常夜间上腹部不适,2日前进油腻食,突然右上腹部阵发性绞痛伴恶心,入院时体温38℃。巩膜轻度黄染,右上腹肌紧张。压痛明显,肠鸣音减弱,WB16×109/L,血清淀粉酶为128温氏单位,应首先考虑诊断为何种疾病

  A、高位急性阑尾炎

  B、急性胰腺炎

  C、溃疡病穿孔

  D、急性化脓性胆囊炎

  E、胆道蛔虫症

  18、女性,60岁,诊断为急性胆囊炎。经非手术治疗已5天,目前仍疼痛加剧,伴高热,右上腹广泛压痛,反跳痛,腹肌紧张,肠音减弱。体温39℃,白细胞计数18×109/L,应做

  A、胆囊切除术

  B、胆囊切除及胆总管引流

  C、胆囊造瘘及腹腔引流术

  D、胆囊切除及腹腔引流术

  E、胆总管十二指肠引流术

  19、男,70岁。健康体检时B超发现胆囊内有一直径约0.8cm结石,随体位活动,口服法胆囊造影胆囊显影,充盈缺损不明显。既往无胃病史,无胆囊炎发作史,无心脏病、糖尿病史。目前的治疗建议是

  A、观察、随诊

  B、溶石疗法

  C、中药排石

  D、择期行胆囊切除术

  E、择期行腹腔镜胆囊切除术

  20、女性,47岁,胆囊结石病史4年,曾先后发作性胆绞痛4次,BUS显示胆囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种

  A、口服排石饮液

  B、口服熊去氧胆酸片

  C、口服利胆素片

  D、胆囊切除术

  E、经皮胆镜取石术

  21、男性,47岁,右上腹痛伴有明显黄疸,BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张,为确定诊断应选择哪一项检查

  A、核素肝扫描

  B、十二指肠低张造影

  C、PTC

  D、ERCP

  E、MRI

  三、A3/A4

  1、男性62岁,右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时,急诊入院,神志淡漠,寒战高热,明显黄疸。检查:巩膜及全身皮肤黄染,P 120次/分,T 40℃。BP 90/60mmHg,剑突下压痛,腹肌紧张。WBC 20×109/L

  <1> 、此病人应诊断为

  A、急性胆源性胰腺炎

  B、肝脓肿

  C、急性化脓性胆囊炎

  D、十二指肠溃疡急性穿孔

  E、急性梗阻性化脓性胆管炎

  <2> 、本例的治疗原则是

  A、大量使用抗生素

  B、胃肠减压,维持水电解质平衡

  C、解痉挛,镇痛

  D、服用大量中药利胆

  E、胆道减压引流,解除梗阻

  <3> 、急诊剖腹探查术。术中见胆总管直径为1.8cm,穿刺有脓性胆汁。P130次/分,BP 70/40mmHg,此时应采用术式

  A、胆囊切除并胆总管切开引流减压

  B、胆囊切除术

  C、胆囊空肠改良式Roux-Y吻合

  D、胆总管空肠Roux-Y吻合

  E、胆总管切开引流减压T管引流

  2、女,48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天,伴有寒战,半年前有类似发作史。查体:T39℃,P110次/分,BP140/85mmHg,血常规检査:WBC12×109/L,神志清楚,皮肤、巩膜轻度黄染,右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。

  <4> 、该患者最可能的诊断是

  A、细菌性肝脓肿

  B、肝外胆管结石并胆管炎

  C、急性化脓性胆囊炎

  D、肝内胆管结石并胆管炎

  E、急性梗阻性化脓性胆管炎

  <5> 、首选的检查方法是

  A、腹部B超

  B、MRCP

  C、ERCP

  D、PTC

  E、腹部CT

  <6> 、该患者皮肤、巩膜黄染加重,体温升高至40℃,P130次/分,BP90/60mmHg,神志不淸,此时最可能的诊断为

  A、细菌性肝脓肿破裂

  B、肝外胆管结石并胆管炎

  C、急性化脓性胆囊炎、穿孔

  D、肝内胆管结石并胆管炎

  E、急性梗阻性化脓性胆管炎

  <7> 、该患者此时最有效的治疗是

  A、胆总管切开减压、T型管引流

  B、联合应用大剂量抗生素

  C、补液、恢复血容量

  D、给予糖皮质激素

  E、物理降温,支持治疗

  3、女性,35岁,突发右上腹痛6小时,伴有黄疸,寒战高热,体温39.5℃。

  <8> 、临床上应首先考虑为

  A、胆囊结石

  B、壶腹周围癌

  C、急性化脓性胆囊炎

  D、肝内胆管结石

  E、结石阻塞的继发性胆管炎

  <9> 、首选的辅助检查方法是

  A、ERCP

  B、X线

  C、BUS

  D、CT

  E、MRI

  <10> 、进一步的治疗原则是

  A、胰十二指肠切除术

  B、减压胆道取石T形管引流

  C、胆总管空肠Roux-Y吻合术

  D、胆囊空肠Roux-Y吻合术

  E、胆囊切除术

  4、男性,64岁,进行性无痛性黄疸1个月,上腹胀痛,体重减轻。检查:巩膜及周身皮肤黄染,P90次/分,BP140/70mmHg,血清总胆红素为70μmol/L,Courvoisier征阳性

  <11> 、此病人首先考虑诊断为

  A、中、下段胆管癌

  B、胆囊癌

  C、肝门部胆管癌

  D、胆囊结石

  E、胆总管结石

  <12> 、一般首选的检查方式为

  A、ERCP

  B、PTC

  C、CT

  D、MRI

  E、BUS

  <13> 、如为胆管下端癌(下段癌)其治疗是

  A、胆管局部切除

  B、胆总管空肠Roux-Y胆道重建术

  C、胆囊空肠改良式Roux-Y吻合术

  D、胰头十二指肠切除术

  E、胆囊空肠Roux-Y型吻合术

  5、女性,49岁,近半年数次发作性右上腹疼痛,恶心呕吐,多为夜间睡眠后发作,并向右肩部放射。检查:肥胖体质。BP110/80mmHg,P90次/分,右上腹轻度压痛,无腹肌紧张

  <14> 、此病人最可能的诊断是

  A、高位急性阑尾炎

  B、胆囊腺瘤性息肉

  C、十二指肠溃疡穿孔

  D、急性胰腺炎

  E、胆囊结石

  <15> 、虽经治疗未缓解,反而持续性疼痛加重,右上腹压痛,反跳痛.腹肌紧张,体温38.5℃。此时可诊断为

  A、急性坏死性胰腺炎

  B、十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎

  C、胆总管结石

  D、结石性急性坏疽性胆囊炎

  E、急性化脓性胆管炎

  <16> 、病情进一步加重,并出现黄疸,应首先考虑有

  A、急性坏死性胰腺炎

  B、胆囊穿孔性腹膜炎

  C、亚急性肝坏死

  D、胆囊癌侵犯肝总管

  E、胆囊结石进入胆总管并堵塞远端

  四、B

  1、A.急性化脓性胆囊炎

  B.AOSC

  C.急性出血性坏死性胰腺炎

  D.急性坏死性小肠炎

  E.绞窄性小肠梗阻

  <1> 、Reynolds征出现在

  A、急性化脓性胆囊炎

  B、AOSC

  C、急性出血性坏死性胰腺炎

  D、急性坏死性小肠炎

  E、绞窄性小肠梗阻

  <2> 、Murphy征出现在

  A B C D E

  2、A.胆囊切除术

  B.胆囊造口术

  C.Oddi括约肌切开成形术

  D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术

  E.胆囊切除加胆总管探查引流术

  <3> 、胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用

  A B C D E

  <4> 、慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用

  A B C D E

  <5> 、肝内胆管大量泥沙样结石宜采用

  A B C D E

  <6> 、胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采用

  A B C D E

  答案部分

  一、A1

  1、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。

  2、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 结石分三类:胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。X线平片只有混合性结石显影,前两者不显影。

  3、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 静脉胆囊造影,通过X线检查对胆囊、胆道进行静脉造影检查,是将造影剂由静脉注入,经肝脏分泌至胆道而使其显影的造影方法,其可了解胆道的形态、位置,以及胆道的异常情况等。因胆囊疾病最常应用的检查是B超,更为方便,操作安全。所以静脉胆囊造影可多用于胆管疾病可疑者。

  4、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎病因最常见原因是胆管结石(76%~88.5%),其次为胆道蛔虫(22.6%~26.6%)和胆管狭窄(8.7%~11.0%)。胆管、壶腹部肿瘤,原发性硬化性胆管炎,胆肠吻合术后,经T管造影或PTC术后亦可引起。

  5、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎,最关键的治疗是:胆道减压引流解除梗阻。取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术。急性梗阻性化脓性胆管炎系胆道梗阻(最常见为胆石梗阻)使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。感染的菌种主要是革兰氏阴性杆菌,其中大肠杆菌最多见。起病常急骤,突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热,体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸,但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克,是病情危重的一种表现。体温升高,脉率增快可超过120次/分,脉搏微弱,剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者,常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏,白细胞计数明显升高和右移,可达2~4万/mm3,并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高,并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。

  6、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆道蛔虫一般在胆道,不在胆囊,不需要切除胆囊,故选A。胆道蛔虫症手术治疗方法是胆道取虫和胆道引流,术后还要驱虫治疗。

  7、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 梗阻性黄疸深,梗阻的情况下压力会升高,胆管会有扩张;

  另外PTC主要就是用于梗阻性黄疸,可以了解梗阻部位和范围,如果是结石引起的梗阻,还有利于了解结石数量和部位。

  有胆管明显扩张,超过1.2cm的,用PTC。其他的都适用ERCP。金标准。

  8、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 有胆管明显扩张,超过1.2cm的,用PTC。

  其他的都适用ERCP。金标准。

  PTC更适用于有胆管扩张者

  9、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 临床表现为胆绞痛、发热、寒战和黄疸,即夏柯征三联征Charcot。是胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状。

  10、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 胆总管结石梗阻胆管后既可以出现黄疸,其腹痛多为阵发性绞痛,是胆绞痛和黄疸最常见的原因。

  11、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即急性化脓性胆管炎的典型症状,胆总管结石容易诱发胆道感染和阻塞,因此出现这种症状,而肝内胆管结石,只是部分肝内的胆管发生了梗阻,所以不容易出现Charcot三联征。肝内胆管也是可以阻塞胆道,引起黄疸的,并不是说只有肝外胆道阻塞才会引起黄疸。从统计学观察来看,C少见。胆总管结石容易出现完全的梗阻,这样相关的临床表现会很重。

  12、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 教材描述:根据肿瘤的生长部位,胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌。上段胆管癌又称为肝门部位的胆管癌,占50--75%,发生率最高。所以本题选D。

  13、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 库瓦济埃(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为Courvoisier征,又称胆总管渐进阻塞征。在胆总管结石梗阻所致的黄疸病人中,由于胆囊也常有慢性炎症,囊壁因纤维而皱缩,且与周围组织粘连而失去移动性,因而有黄疸但胆囊常不肿大,称为Courvoisier征阴性。多见于胰头癌,胆管下段癌。

  14、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 (细菌经)肠道逆行入侵胆囊。多由细菌引起,且多有胆汁淤滞作为发病的基础。淤胆时,胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力降低。主要感染的细菌为大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。入侵和细菌可经淋巴道或血道到达胆道,也可以由肠腔经十二指肠乳头逆行进入胆道,后者在我国更为多见。

  15、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 坏疽即胆囊除了急性炎症外,主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。由于胆囊坏死,囊壁穿孔,常见穿孔在胆囊底部血管分开较少的部位,穿孔后的脓性胆汁引起胆汁性腹膜炎。是少见的并发症,死亡率高,是最严重的并发症。

  16、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 Murphy氏征:检查者以左手掌放在患者的右肋缘部,将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁,然后嘱患者行深呼吸。深吸气时.发炎的胆囊触及正在加压的大拇指,引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,这就是胆囊触痛征,又称Murphy氏征阳性,多见于急性胆囊炎。

  17、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少,但胆道损伤的风险性并不小。

  18、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆道疾病超声诊断适应症:胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、黄疸。故本题选A。

  19、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。有20%?40%的胆囊结石患者可终生无症状,称为静止性胆囊结石。

  20、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母

  经皮肝穿胆道造影(PTC)

  BUS即B超检查。

  本题选A,原因:胆囊结石的诊断最简单的就是非创伤性,非侵入的诊断方法超声显像。能够清晰地显示胆囊,对胆囊结石的诊断率高达95%以上,能够发现直径0.3cm以上的结石。一般认为B超对胆囊结石的诊断优于CT及口服胆囊造影等。所以,对怀疑有胆囊结石的病人,一般选用B超检查,即可明确诊断。

  21、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉,少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后,从肝管后方到达胆囊颈部左缘,然后再分为深浅两支,分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。

  22、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 胆囊动脉74.4%~87%起源于右肝动脉,7%~20.5%起源于肝总或肝左动脉,2.5%~3%起源于胃十二指肠动脉。

  胆囊动脉一般位于胆囊三角内,某些情况下,胆囊动脉可完全隐蔽在胆囊管的背侧并与胆囊管后壁紧密相贴。

  23、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 Oddi括约肌由4部分构成:胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌、中间纤维,胆总管括约肌和中间纤维可见于所有人,而仅1/3和1/6的人有胰管和壶腹括约肌.

  二、A2

  1、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 患者饮酒后发作右上腹痛,Murphy征阳性,首先考虑急性胆囊炎;因此患者疼痛部位和典型的Murphy征阳性体征,因此排除急性胰腺炎。

  2、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 急性胆囊炎手术适应证

  1.发病在48~72小时以内者。

  2.经非手术治疗无效且病情恶化者。

  3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

  3、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母(EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

  ERCP经内镜逆行胰胆管造影

  (一)适应症

  1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

  2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

  3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

  4.胰腺疾病:胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

  (二)禁忌证

  1.严重的心肺或肾功能不全者。

  2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。

  3.严重胆道感染

  4.对碘造影剂过敏

  PTC(经皮肝穿刺胆道造影)

  (一)适应症(注:如有胆管扩张,则优先考虑PTC)

  ⑴了解梗阻性黄疸的梗阻原因、部位、范围及程度。

  ⑵需鉴别是肝外胆道梗阻引起的黄疸还是肝内胆汁淤积引起的黄疸。

  ⑶了解胆道结石的数量和部位。

  ⑷内镜逆行胰胆管造影失败的胆道疾病。

  ⑸经其它检查仍不能明确诊断的胆道扩张。

  (二)PTC的禁忌症

  ⑴碘过敏者。

  ⑵心、肝、肾功能损害严重或全身情况差者。

  ⑶凝血酶原时间明显延长,应用维生素K无明显改善者。

  ⑷急性胆道感染者,应先行经皮肝穿刺胆道置管引流术。

  4、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆道蛔虫病诊断要点:

  1.突然发作上腹部剧烈绞痛,持续数分钟至十几分钟,痛时翻滚哭叫,坐立不安,冷汗淋漓。可伴发热,恶心呕吐或吐虫,黄疸。

  2.疼痛时常取屈曲位,双手按腹。剑突下或右侧有压痛,但无肌紧张和反跳痛。

  3.B超(BUS)可显示胆道内蛔虫影像。

  5、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 选择题要综合考虑,题干中胰腺炎的信息少。患者的临床表现考虑为急性胆道感染(急性梗阻性化脓性胆管炎),治疗原则是紧急手术,切开胆总管减压,取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。

  6、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 这个题目使用排出法做,(胆道蛔虫可以没有黄疸)。

  患者是绞痛,一般提示空腔器官病变,而急性胃炎一般是隐痛,故排除,而胃溃疡穿孔,患者不会发作后好转,而是进行性加重,故排除,突发剑突下痛,提示病变在上腹部,病变部位提示胃小肠,而胆囊炎腹痛在右上腹,而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高,与题干不符合,肠套叠腹痛多在下腹部,因此排除。

  7、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 以下内容请参考:

  库瓦济埃(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为Courvoisier征,又称胆总管渐进阻塞征。

  胆囊病变所表现出来的一种症状,医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处,让病人缓慢深吸气,如在吸气过徎中因疼痛而突然停止,则为MURPHY征阳性。

  Grey-Turner征中,急性胰腺炎时,青紫的皮肤在左侧腰背部。

  Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即急性化脓性胆管炎的典型症状。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上,同时又出现休克和精神症。

  雷诺氏综合征以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象,是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点,常为情绪激动或受寒冷所诱发。

  8、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 尿液呈浓茶样,提示大量结合胆红素经尿液排出,正常胆红素排泄路径受到梗阻才会有这种情况的出现,所以只有A是。

  9、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 肝外胆管结石临床表现:取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时,其典型的临床表现为Charcot三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意,痛后热是外科病的特点,内科常是热后痛。

  1、腹痛:发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。

  2、寒战高热:胆管梗阻继发感染后,胆管内压升高,感染循胆管逆行扩散,细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热,体温高者可达39~40℃。

  3、黄疸:胆管梗阻后即可出现黄疸,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。

  10、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 根据中年女性无明显诱因出现,右上腹阵发性绞痛,伴恶心呕吐,体温37℃,而Murphy征阴性排除急性胆囊炎,考虑胆管疾病,结石的可能性较大。B超为无创性检查,方便易行,是肝内胆管结石诊断的首选方法,一般估计诊断准确率为50%-70%。故进一步首选检查应选择C。

  11、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 患者胆囊无肿大,提示梗阻部位在胆囊管上段,肝门部胆管癌是指发生在左、右肝管,左右肝管分叉部和肝总管上段的癌,表现为黄疸,肝内胆管扩张,肝外胆管正常,胆囊空虚,肝门部占位病变。

  12、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 肿大的胆囊在膈肌下,呼吸时膈肌上下运动,从而压迫肿大的胆囊,上下运动。

  13、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 肝门部胆管癌梗阻胆道,使胆红素排除受阻,无法和食物残渣融合上色,到后期大便成形因没有胆红、胆汁上色而呈现陶土样。

  14、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 题干显示肝外胆管扩张,提示肝外胆管有梗阻,而Courvoisier征:胰腺肿瘤或胰腺囊肿,胆管下端癌时,因胆总管阻塞,使黄疸明显加深,肝和胆囊因胆汁淤积而肿大,胆囊常可触及,但无压痛。但胰头部无肿块,因此只有D符合要求。

  15、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 右上腹扪及6㎝×6㎝的肿块提示占位,BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变提示肿瘤可能,强光团及声影提示结石。确诊后,看是否有手术的指征来决定。手术指征:反复发作引起临床症状;结石导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔;慢性胆囊炎致胆囊无功能;结石充满胆囊致胆囊无功能。教材在提到无症状性胆囊结石的处理时,描述到:少数病人患胆囊结石,但无临床症状,偶然在体检中发现胆囊结石。部分病人无急性发作,只有轻微症,如饱胀、嗳气、消化不良等。由于胆囊结石病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎,甚至胆囊坏疽等并发症,又由于胆囊结石与胆囊癌发病密切相关,因此,无症状性胆囊结石应定期随访观察,必要时择期手术。

  B.高位胆管癌:不能解释题中所述的BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变,并可见强光团及声影,暂不考虑B。

  C.胆囊癌并胆囊结石:本身也可以出现黄疸。胆囊结石导致胆管阻塞,是可以引起黄疸的。考虑为C。

  16、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 一般慢性胆囊炎急性发作,手术时切除胆囊;患者腹痛、高热寒战、黄疸,考虑合并胆总管结石,应探查胆总管并引流。

  17、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 淀粉酶增高不明显,因此不支持B。

  急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病,因高脂饮食能使胆囊加强收缩,而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,但寒战少见,黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满,胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。

  急性胰腺炎:腹痛,为最早出现的症状,往往在暴饮暴食,或极度疲劳之后发生,多为突然发作,位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。

  恶心、呕吐,为迷走神经被炎性刺激的表现,发作频繁,起初为进入食物胆汁样物,病情进行性加重(或为出血坏死性胰腺炎),很快即进入肠麻痹,则吐出物为粪样。

  黄疸,急性水肿型胰腺炎出现的较少,约占1/4。黄疸的出现多由于:同时存在胆管结石嵌顿;胆总管开口水肿、痉挛;肿大的胰头压迫胆总管下端;或因病情重笃,因腹腔严重感染而造成肝功能损害。

  脱水,急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹,呕吐所致,这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱,主要原因是因后腹膜炎症刺激,可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙,似无形丢失。出血坏死型胰腺炎,发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象,无尿或少尿。

  18、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 做这个题目,我们关键抓住题干的右上腹广泛压痛,反跳痛,腹肌紧张,肠音减弱,治疗后疼痛加剧,说明效果不佳,有穿孔,坏死的可能,对于这种情况一般已不能直接做切除手术,需要先胆囊造瘘,减轻症状,控制感染,Ⅱ期再切除胆囊。

  19、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆囊结石治疗原则是手术切除病变胆囊,而对于无症状的静止的胆囊结石,一般可不施行手术,随诊观察。

  20、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 教材中有如下描述:应该强调,胆囊结石病人的胆汁属于成石性胆汁,其胆囊也属于病理性胆囊,因此,企图保留胆囊的各种治疗方法都缺乏理论基础;其共同的缺点是结石的复发率和再生率很高,应用前途明显受限。经皮经肝胆囊镜取石是先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术,待1~2周后开始扩张从皮膨胀到胆囊的肝内瘘道,并逐步增粗引流导管至4~5mm。约3~5周后,坚实的瘘道已经形成。此时,即可行胆囊胆道镜检查及取石治疗。本方法主要用于高龄及高危胆囊结石病人的取石治疗。

  21、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 患者目前需要判断有无梗阻性黄疸,需要实验检查和影像学检查证实。超声检查未见肝管扩张,提示存在高位胆管梗阻或是并没有存在梗阻。下一步检查可选择PTC、ERCP、MRCP。ERCP较PTC的创伤性小,当无胆管扩张时,ERCP显示胆管的成功率高,并能了解胰腺病变对胆管的影响。选项中提到了MRI,但没有指明是MRCP。MRCP对梗阻性黄疸更具有诊断价值,甚至可替代有创性ERCP检查。

  三、A3/A4

  1、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 腹痛、恶寒发热、黄疸是“夏科氏”三联征,提示急性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤,突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛,继而寒战、高热、恶心、呕吐。随病程进展会出现休克和精神神经症状

  治疗原则是手术解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆道。但在疾病早期,尤如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法。约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人,对非手术治疗无效,并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎,应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用,其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果,用量为30~50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要,虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素,氯霉素,先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,再调整合适的抗生素。如有休克存在,应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12~24小时病情无明显改善,应即进行手术。即使休克不易纠正,也应争取手术引流。对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,应及时手术。手术死亡率仍高达25~30%。手术方法应力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧,在梗阻远侧的引流是无效的,病情不能得到缓解。如病情条件允许,还可切除炎症的胆囊,待病人渡过危险期后,再彻底解决胆管内的病变。

  3急性重型胆管炎,也就是急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗上就是切开引流。

  【正确答案】 E

  【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌和毒素进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多器官损害的全身严重感染性疾病。该病的治疗原则是:及时手术解除梗阻、引流胆管。故选择胆总管切开引流减压T管引流。其他术式那是第二步根据具体情况而定。

  【正确答案】 E

  【答案解析】 治疗原则是手术解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆道。但在疾病早期,尤如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法。约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人,对非手术治疗无效,并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎,应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用,其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果,用量为30~50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要,虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素,氯霉素,先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,再调整合适的抗生素。如有休克存在,应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12~24小时病情无明显改善,应即进行手术。即使休克不易纠正,也应争取手术引流。对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,应及时手术。手术死亡率仍高达25~30%。手术方法应力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧,在梗阻远侧的引流是无效的,病情不能得到缓解。如病情条件允许,还可切除炎症的胆囊,待病人渡过危险期后,再彻底解决胆管内的病变。

  2、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热表现,如果出现则提示合并胆管感染,所以本题答案最恰当的是肝外胆管结石并胆管炎。

  【正确答案】 A

  【答案解析】 B超检查可发现胆囊肿大,壁厚,胆石光团及声影,胆汁内沉淀物,胆囊收缩不良。

  【正确答案】 E

  【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现夏科五联征即在腹痛,发热,黄疸基础上出现休克和精神症状。

  【正确答案】 A

  【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。

  3、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 夏柯三联征是急性化脓性胆管炎的主要表现,主要是由梗阻引起。患者有黄疸。一般只有结石阻塞胆管才会出现黄疸,此题给的信息太少,所以最可能的考虑是:E.结石阻塞的继发性胆管炎。

  【正确答案】 C

  【答案解析】 首选应该考虑是简便易行又容易诊断。而最有助即最能明确诊断的检查。

  【正确答案】 B

  【答案解析】 胆管切开摘石术及T形管引流适应症

  1.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎。

  2.术前有梗阻性黄疸病史;术中发现明显肝外胆管扩张(直径>1.5cm),或扪及胆管内结石。

  3.胆管穿刺抽出脓性胆汁。

  4.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变。

  4、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 题干中说进行性无痛性黄疸,体重减轻应该考虑到癌。库瓦济埃(Courvoisier)征:在中、下段胆管癌。压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为Courvoisier征,又称胆总管渐进阻塞征。故答案选A。

  【正确答案】 E

  【答案解析】 B超检查简便、快捷、准确、花费少,可发现:①肝内外胆管扩张;②显示胆道的梗阻部位;③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。

  【正确答案】 D

  【答案解析】 下段胆管癌:需行胰十二指肠切除或保留幽门的胰十二指肠切除术。

  5、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 考虑为一胆囊结石患者。

  胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状,即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩,较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸,然后部分结石又可由胆道排入十二指肠,部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染,仅形成胆囊积水,此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时,一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时,可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张,有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。

  【正确答案】 D

  【答案解析】 用排除法:本例从临床表现来看应为胆道炎症,排除ABC;

  但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现,排除E;

  半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎,虽经治疗未缓解,反而持续性疼痛加重,右上腹压痛,反跳痛.腹肌紧张考虑胆囊炎进展,炎症渗出,引起腹膜炎,一般考虑坏疽性胆囊炎。

  【正确答案】 E

  【答案解析】 结合题干描述,题中为胆囊结石,出现黄疸、放射痛等表现,故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。

  四、B

  1、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病,一旦延误抢救可很快进入休克而死亡,且老年人生理功能低下,机体反应能力差,起病急、病情重、进展快。Reynolds五联症是指急性梗阻性化脓性胆管炎时,病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制的情况。

  【正确答案】 A

  【答案解析】 Murphy征(Murphysign)即:墨菲氏征检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸,在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。

  2、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 A.胆囊切除术的适应证:①胆囊有结石者;②胆囊炎反复,经内科治疗无效者;③无功能胆囊;④诱发胰腺炎者。

  B.胆囊造口术:胆囊造口术主要应用于一些老年患者,一般情况差,或伴有严重心肺疾病、估计不能耐受切除手术者或急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者。手术是在胆囊底部剪一小口,清除结石或蛔虫等致病因素后放置引流管。目的是采用简单方法引流胆汁,使病人渡过危险期,待病情稳定后,一般于造口术后3个月再做胆囊切除以根治病灶。

  C.Oddi括约肌切开成形术:经内镜Oddi括约肌切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石,多因结石小、数量少,容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。

  D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术的适应证:①胆总管、肝总管,或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。②肝内胆管结石,慢性复发性化脓性胆管炎,主要的肝管内结石已经清除,但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。③复发性胆管结石,胆管明显扩大者。④慢性复发性化脓性胆管炎,胆管明显扩大者。⑤胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。⑥胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。⑦少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

  E.胆囊切除加胆总管探查引流术:胆囊手术用于治疗胆囊疾病,主要是胆石症。患者多发小结石,所以行胆囊切除术时,同时探查胆总管,对于多发性小结石的患者,但只成分高盐性 ,加上术后切口的瘢痕收缩易再次结石,术后引流的目的是防止手术后再次堵塞。胆总管探查指征:

  术前:B超、MRCP等提示胆总管内有超过1cm多发结石或肝内胆管有结石,胆总管扩张怀疑胆总管下端有梗阻,但不能明确着,有梗阻性黄疸的临床表现和病史,反复发作胆绞痛、胆管炎,有胰腺炎病史。

  术中:术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张,术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块,或发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚,或发现有胰腺炎表现,或行胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

  术后倒没有看到有具体的规定。

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆囊切除术适应症:

  1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎2.慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效者。3.胆囊结石,尤其是小结石容易造成阻塞者。4.胆囊无功能,如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。5.胆囊颈部梗阻症。6.胆囊肿瘤。7.作俄狄括约肌切开成形术,或胆总管十二指肠吻合术的同时,应切除胆囊。8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好。

  【正确答案】 D

  【答案解析】 肝内胆管大量泥沙样结石行胆管空肠Roux-Y吻合术后,一部分病人会胆囊结石而造成二次手术,给治疗带来很大的麻烦,因此一般在从事上面的手术时,把胆囊一起摘掉。

  ⑴胆管空肠roux-y式吻合术在十二指肠上缘切断胆总管,将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合,单侧狭窄部作纵行剖开,以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开,将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合,关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合⑾胆管与空肠作单层外翻缝合⑿T形管经空肠引出⒀胆管与空肠吻合完毕。

  适应证1.胆总管、肝总管,或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。2.肝内胆管结石,慢性复发性化脓性胆管炎,主要的肝管内结石已经清除,但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。3.复发性胆管结石,胆管明显扩大者。4.慢性复发性化脓性胆管炎,胆管明显扩大者。5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

  【正确答案】 B

  【答案解析】 因为胆囊穿孔引起脓肿和腹膜炎。所以要造口引流的。利于脓肿的引流。已经穿的那个口根据情况来选择是否修补。

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